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独立行政法人 労働者健康安全機構 宮崎産業保健総合支援センター
〒880-0806 宮崎市広島1丁目18番7号 大同生命宮崎ビル6階
TEL 0985-62-2511
FAX 0985-62-2522
E-mail:miyasanpo@miyazakis.johas.go.jp

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様式ダウンロード

様式ダウンロードについて

事業所が規程や計画書を作成する際の雛型となる各種様式のダウンロードが可能です。

PDFをご覧になるには

ADOBE READER※PDFファイルを閲覧・印刷するためには、アドビシステムズ社のアドビ リーダー(無料)が必要です。お使いのパソコンにアドビリーダーがインストールされていない場合は、こちらのウェブサイトからソフトをインストールする必要があります。

 
メンタル不調者に係る休職・復職規程(例)2012年2月23日

 メンタルヘルス不調者に係る休職及び職場復帰に関する規定を作成する上では、確実な職場復帰を実現するためには何が必要かを今までの事例等を参考に検討することが重要です。

 早期の気づきや適切な対応は実現されているのか、職場復帰の基準は明確にされているのか、職場復帰の手続きとその内容は適切であるか、発症の原因に対し適切な対応が取られているのか等の検討が必要であると考えられます。

 このような観点から、本規程(例)においては、メンタルヘルス不調に気づいた場合の対応、職場復帰の判断基準とその手続き、発症の原因に対応するためのリワーク支援の利用、判断基準に基づく各種調査書の様式等にも触れたものとなっております。

 本規程(例)は、事業所が規程を作成する際の「たたき台」として作成したものです。不十分な点、個々の事業場に合わせて改善すべき点や削除すべき点等がありますので、各事業場の責任において、各事業所の実態に合うように、また、就業規則と整合するように修正のうえご利用下さい。
 内容に関する質問等がありましたら当センターまで遠慮なくお問い合わせください。

docメンタル不調者に係る休職・復職規程(例;その1)  (doc形式 121.5 KB)
docメンタルヘルス不調者に係る休職及び復職に関する規程(例;その2)  (doc形式 635.5 KB)
doc医療機関等の実施するリワーク支援(職場復帰支援)を利用する場合のメンタルヘルス不調者に係る休職及び職場復帰に関する規定(例;その3)  (doc形式 723.4 KB)
 
心の健康づくり計画(年間計画)の作成2012年1月26日

 メンタルヘルス対策は、心の健康づくり計画を作成し、計画的に行うことが重要であると考えられます。このため、センターで は、「小規模事業場のための心の健康づくり計画とその実施」、「心の健康づくり年間計画」の参考様式等を作成しました。

 さらに、メンタルヘルス対策を計画的に実施するためには、事業場で作成されている 年間安全衛生活動計画の中にメンタルヘルス対策を明記することが重要であると考えられます。センターでは、メンタルヘルス対策を含む「年間安全衛生活動計画」の参考様式を作成しました。

doc心の健康づくり計画(年間計画)  (doc形式 58.5 KB)
xls年間安全衛生管理活動計画表  (xls形式 53.5 KB)
doc小規模事業場のための心の健康づく り計画とその実施  (doc形式 483.6 KB)
 
セクシャルハラスメントに係る心の健康づくり計画(例)2012年1月26日
doc心の健康づくり計画(セクハラ編)  (doc形式 58.5 KB)
xls年間安全衛生管理管理活動計画(セクハラ編)  (xls形式 28.0 KB)
doc理解度・意識度チェックリスト(セクハラ編)  (doc形式 190.5 KB)
 
過重労働に係る心の健康づくり計画2012年1月26日
doc心の健康づくり計画(過重労働編)  (doc形式 164.5 KB)
xls年間安全衛生管理管理活動計画(過重労働編)  (xls形式 28.5 KB)
 
申請または届出の様式集について2010年4月 7日

申請または届出を行う場合に使用する様式のまとめです。
http://www.mhlw.go.jp/bunya/roudoukijun/zigyonushi.html

・労働基準法関係主要様式
・安全衛生関係主要様式
・労働安全衛生法に基づく新規化学物質関連手続について
・最低賃金法関係
・労働災害が発生したとき
・預金管理状況報告の本社一括報告について
・労働保険について
・石綿健康被害救済法に基づく一般拠出金の徴収制度について
・電子申請リーフレット


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