「長時間労働者に対する面接指導」を希望される方は、下記6点が必要です。

※まず最初に　①様式地1-1（利用申込書）のみを記入して最寄りの地域窓口へFAX送信してください。
　 ご不明な点がございましたら、最寄りの地域産業保健センターへお問い合わせください。

①　様式地１ー１　　　　　　　健康相談・面接指導利用申込書（事業者・担当者記載）
⓶　様式地４　　　　　　　　　医師による面接指導申出書（本人記載）
③　様式地５　　　　　　　　　労働時間等に関するチェックリスト（事業者・担当者記載）
④　直近の健康診断結果　　 　　（本人の同意が必要）
⑤　自己チェック票（本人記載）　（本人用）労働者の疲労蓄積度自己診断チェックリスト
　　　　　　　　　　　　　　　　心身の健康状況、生活状況の把握のためのチェックリスト
　　　　　　　　　　　　　　　　抑うつ症状に関する質問
⑥　返信用レターパックプラス　　返送先を記入したもの　(返送を希望される場合)

「高ストレス者に対する面接指導」を希望される方は、下記８点が必要です。

※まず最初に　①様式地1-1（利用申込書）のみを記入して最寄りの地域窓口へFAX送信してください。
　ご不明な点がございましたら、最寄りの地域産業保健センターへお問い合わせください。

①　様式地１ー１　　　　　　　健康相談・面接指導利用申込書（事業者・担当者記載）
⓶　様式地４　　　　　　　　　医師による面接指導申出書（本人記載）
③　様式地５　　　　　　　　　労働時間等に関するチェックリスト（事業者・担当者記載）
④　様式地５－２　　　　　　　ストレスチェック実施に関するチェックリスト （事業者・担当者記載）
⑤　直近の健康診断結果　　 　　（本人の同意が必要）
⑥　ストレスチェックの結果　 　（本人の同意が必要）
⑦　自己チェック票（本人記載）　（本人用）労働者の疲労蓄積度自己診断チェックリスト
　　　　　　　　　　　　　　　　心身の健康状況、生活状況の把握のためのチェックリスト
　　　　　　　　　　　　　　　　抑うつ症状に関する質問
⑧　返信用レターパックプラス　　返送先を記入したもの　(返送を希望される場合)