貸出票

貸出票

必要事項をご記入の上、送信ボタンを押して下さい。同時に貸出ができるのは5台までです。
すぐに貸出を希望される場合はお電話(0985-62-2511)でのお申込をお願い致します。

利用者種別
利用者番号
お名前
フリガナ
生年月日
事業所名
事業所住所 -
事業所電話番号 - -
事業所FAX番号 - -
メールアドレス
貸出希望 貸出番号
品名
貸出番号
品名
貸出番号
品名
貸出番号
品名
貸出番号
品名
受取場所
※機器の貸出を希望さえる場合、受取場所は窓口のみです。
受取日
(1週間のお取り置きが可能です。この期間以内に受け取っていただけない場合は予約取り消しとなりますのでご了承ください。)
メールレター
その他
(上記以外でありましたら、ご記入ください)

機器貸出についての注意点

○貸出を行う機器は使用方法を学習する場合にのみ貸出が可能です。事業所での測定を目的とする貸出はできませんのでご了承ください。

○使用方法を学習するための機器の為、整備は行っていません。機器の状態、消耗品の確保等はご利用者様でご確認いただきますようお願い申し上げます。