受講日【必須】

講師の名前【必須】

1．あなたのお立場についてお伺いします。【必須】

1.産業医 2.保健師 3.看護師 4.衛生管理者 5.安全衛生担当者 6.その他

その他の場合、具体的にご記入ください。

2．本研修会を何で知りましたか？

1.当センターからの研修案内パンフ 2.当センターのホームページ 3.当センターからのメールマガジン 4.医師会からの案内 5.その他

その他の場合、具体的にご記入ください。

3．本研修会はいかがでしたか？

（1）本日の研修は、産業保健に関する職務又は労働者の健康管理に関する職務を行う上で有益でしたか？【必須】

1.有益である 2.概ね有益である 3.どちらともいえない 4.あまり有益でない 5.有益でない

（1）で「有益である」または「概ね有益である」を選ばれた方はどのような点で有益でしたか？

（2）研修形式についてどう思われますか？

1.講義形式が良い 2.グループ討議形式が良い 3.その他

その他の場合、具体的にご記入ください。

（3）研修時間はどうですか？

1.短い 2.やや短い 3.ちょうど良い 4.やや長い 5.長い

4．今後、希望される研修テーマはどのようなものですか？

1.産業保健に関係した法令・通達・指針等の理解に役立つもの 2.労働者の健康管理、衛生教育や健康教育に役立つもの 3.メンタルヘルス対策の助言・指導に役立つもの 4.喫煙対策の助言・指導に役立つもの 5.ストレスチェック制度に関するもの

その他、希望される研修テーマ等ございましたら、ご記入ください。

5．その他、ご意見・ご要望がございましたらご記入ください。